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O que são ondas de choque?

 

 

Tratamento por Ondas de ChoqueSão ondas mecânicas / acústicas de grande pressão e energia, geradas por expansão brusca no meio gasoso ou líquido

Um exemplo conhecido na natureza são os trovões, gerados pela súbita expansão dos gases da atmosfera provocada pelos relâmpagos.

O Homem produz ondas de choque através de veículos, projéteis, explosões e equipamentos especiais. Exemplos são o estrondo supersônico gerado no ar por aviões, e as ondas de impacto geradas no ar e na água por explosivos.

Durante a Segunda Guerra Mundial, as lesões pulmonares provocadas em náufragos por bombas detonadas no mar levaram às primeiras descrições dos efeitos das ondas de choque de grande energia no corpo humano, capazes de viajar pela água e penetrar nos tecidos profundos.

A primeira patente de aparelho para gerar ondas de choque e aplicá-las ao organismo humano com objetivos medicinais foi registrada por Frank Rieber nos Estados Unidos em 1951, mas muita pesquisa se desenvolveu nas próximas décadas antes que isto se tornasse realidade.

 

Quando foram introduzidas na Medicina?

As ondas de choque foram utilizadas em Medicina pela primeira vez em 1980, na litotripsia, o tratamento não-invasivo para fragmentar cálculos renais, desenvolvido por urologistas alemães em conjunto com empresa aeronáutica Dornier.

Esta empresa dominava a tecnologia de geração de ondas de choque subaquáticas para estudar efeitos da cavitação gasosa provocados por estas ondas sobre hélices e propulsores de metal.

O primeiro sistema médico gerava pequenas explosões dentro da água através de fagulhas disparadas entre eletrodos de alta voltagem, e a onda de choque mecânica produzida por estas explosões era focalizada para fragmentar os cálculos renais.

No início, o paciente precisava estar imerso na água. Os sistemas desenvolvidos posteriormente restringiram a água ao sistema gerador das ondas, contida numa membrana de silicone.

Durante estes tratamentos iniciais foram observadas acidentalmente ações sobre outros tecidos do organismo, com crescimento e espessamento do osso da bacia, redução de dor e inflamação presentes no esqueleto, e aceleração de cicatrização de ferimentos na pele.

A partir destas observações surgiram as aplicações para retardo de consolidação de fraturas (Valchanov e Michailov em 1991), dores e inflamações músculo-esqueléticas (Dahmen em 1992), e cicatrização da pele (Schaden em 2007).

Mais recentemente, baseados em estudos científicos e outras observações clínicas, protocolos experimentais tem sido estudados para o músculo cardíaco (Erbel em 1999), o sistema nervoso periférico e central (Lohse-Busch em 2014), o aparelho urogenital (Butz em 2007 para doença de Peyronie) e outros órgãos.

 

Quando começou seu uso no Brasil?

O primeiro sistema de Ondas de Choque Focais foi introduzido no Brasil em 2000 e nos anos seguintes foi também introduzido o sistema de Ondas de Choque Radiais, ambos por renomados e pioneiros médicos ortopedistas presidentes da Sociedade Brasileira de Tratamento por Ondas de Choque (SBTOC).

Participando da introdução do sistema de Ondas de Choque Radiais, pioneiros médicos Fisiatras associaram ao tratamento por ondas de choque a expertise do tratamento da dor miofascial (pontos-gatilho musculares) na prática privada e na Universidade, ensinando e influenciando toda a comunidade médica das ondas de choque. Após vários anos, nossa equipe aprendeu com estes experientes professores esta técnica.

Buscando o método de excelência para o tratamento de dores musculoesqueléticas, nosso grupo iniciou em 2009 a experiência com o sistema duplo de ondas de choque (focal de baixa energia e radial no mesmo equipamento) em equipe de Fisiatria de dois conceituados hospitais privados em São Paulo.

Em 2014 introduzimos este sistema duplo de tratamento por ondas de choque focais e radiais em tradicional clínica privada, a Axis Clínica de Coluna,  e em 2016 na Axis Shockwave Clínica Médica. 

Nosso grupo de médicos fisiatras é responsável desde 2014 por um ambulatório universitário de pesquisa em tratamento por ondas de choque localizado em renomada rede hospitalar estadual de reabilitação, onde estão sendo desenvolvidas pesquisas na área musculoesquelética e neurológica.

 

Maiores informações:    

http://www.sbtoc.org.br

http://www.shockwavetherapy.org

 


 

Quais são os efeitos do Tratamento por Ondas de Choque no organismo?

Há um grande número de pesquisas sobre Ondas de Choque, e vários efeitos fisiológicos foram observados (ver Referências).

O resultado terapêutico é normalmente atribuído a quatro efeitos principais:

Analgesia: quando ondas de choque são aplicadas sobre a região afetada, inicialmente observa-se a reprodução da dor no local tratado, e também irradiações para outras regiões (chamadas de dor referida). Rotineiramente, durante o tratamento há uma redução gradual da dor e, após alguns minutos, pode haver analgesia completa. Este efeito ocorre devido à inibição das fibras nervosas finas que transmitem o impulsos dolorosos e ao esgotamento de neurotransmissores relacionados à dor.

Assim como os demais efeitos das ondas de choque, esta analgesia geralmente é cumulativa e progressiva.

Efeito anti-inflamatório: as ondas de choque modulam a liberação de mediadores inflamatórios, e agem sobre as células de resposta inflamatória, além de atuarem sobre as finas fibras nervosas simpáticas também relacionadas à inflamação neurogênica.

Angiogênese (formação de novos vasos sanguíneos): estimulam os sistemas enzimáticos e a liberação de óxido nítrico nos tecidos, que é um potente vasodilatador e também promove a formação de novos vasos sanguíneos capilares.

Regeneração tecidual: ocorre devido ao fenômeno chamado de Mecanotransdução, estímulo mecânico das ondas de choque sobre as células, suas membranas, organelas e núcleos, que acelera o metabolismo celular e promove a multiplicação e diferenciação das células-tronco e outras células em tecidos onde permanece a capacidade de multiplicação no indivíduo adulto (ossos, tecido conjuntivo, pele, dentre outros). 

 

Quais são os tipos de ondas de choque utilizadas para o tratamento?

 

Tratamento por ondas de choque

Na Axis Shock Wave Clínica Médica, o tratamento é realizado através de duas modalidades de ondas:

a) Ondas de choque focais: geradas por impulsos eletromagnéticos, que produzem ondas mecânicas dentro de um circuito com água, têm um foco de energia determinado e ajustado pelo médico entre 5 cm e 1,5 cm de profundidade, onde ocorrem os efeitos fisiológicos;

b) Ondas de choque radiais: geradas por um projétil impulsionado através de sistema pneumático, que produz ondas divergentes (que se dispersam ou espalham radialmente), sem área focal. Devido a esta dispersão de energia, agem melhor em tecidos superficiais.

 

 

 


Como é realizado o tratamento?

Este tratamento não utiliza medicamentos nem agulhas. Apesar do nome, não há estímulos elétricos, e a palavra choque refere-se ao microimpacto mecânico das ondas.

Transmitidas pelo cabeçote do aparelho aplicado sobre a pele, com a utilização de um gel comum, as ondas de choque atingem os tecidos superficiais com ondas radiais sem foco e ondas focais reguladas para o foco próximo, e tecidos profundos com ondas focais reguladas para o foco distante.

Na Axis Shock Wave Clínica Médica, o tratamento é realizado por médicos fisiatras especialmente qualificados neste método.

Após a anamnese, exame físico e diagnóstico, estes especialistas operam um sofisticado equipamento gerador de ondas de choque focais e radiais, combinando seus conhecimentos de anatomia, fisiopatologia, vivência clínica, biomecânica e treinamento específico com o sistema para buscar com precisão as estruturas a serem tratadas.

É necessária uma comunicação contínua entre médico e paciente, pois o segundo orienta o primeiro sobre a localização e intensidade dos sintomas. Isto que permite ao médico direcionar e modular a profundidade e a intensidade dos impulsos, baseado na sensibilidade do paciente e nas características anatômicas do tecido que está sendo tratado

 

O tratamento dói?  

Tratamento por ondas de choque

O paciente sente um desconforto ou leve dor somente quando as ondas atingem o tecido com alterações patológicas, pois são praticamente indolores nas áreas normais.

O rastreamento dos pontos dolorosos é feito através do deslizamento e inclinação do cabeçote sobre a pele. As variáveis são o tipo de onda gerada pelo aparelho, a profundidade e a intensidade dos impulsos.

O tratamento é inicialmente direcionado para a inativação das áreas principais de dor. É comum a identificação de outras áreas afetadas, que também reproduzem os sintomas e são igualmente inativadas.

Através do tratamento com ondas focais localizam-se clinicamente áreas pequenas e profundas de inflamação e edema ósseo que são de difícil diagnóstico através dos meios tradicionais, e que perpetuam os quadros dolorosos.

Durante o tratamento com estas ondas profundas, frequentemente é reproduzida a dor que é sentida diariamente pelo paciente, mas também é de difícil localização e descrição.

Frequentemente ocorre a analgesia completa durante a aplicação, mas uma redução imediata de 50% já seria muito satisfatória, esperando-se uma progressiva melhora nos dias e mesmo semanas que se seguem ao tratamento.

Realizamos testes clínicos e movimentação ativa imediatamente antes e após a aplicação. O alivio da dor e a liberação de movimentos anteriormente bloqueados pelo espasmo muscular confirmam o diagnóstico clínico, anatômico e funcional.

 

Quanto tempo dura o tratamento?

No nosso método, as sessões têm duração de até uma hora e são agendadas em intervalos semanais ou quinzenais.

O tratamento costuma ser concluído em até cinco sessões, mas pode se prolongar em casos mais complexos.

Espera-se que melhora ao menos parcial seja observada em até três sessões. Caso contrário, pode ser reavaliada a condição clínica e a indicação do tratamento.

 

Dor crônica, incapacidade e o tratamento por Ondas de Choque

As dores crônicas de difícil tratamento geralmente decorrem de uma combinação de fatores mecânicos, posturais, sedentarismo e desequilíbrios musculares, sendo agravadas com traumas por acidentes, ou procedimentos cirúrgicos, e pelo imobilismo.

Muitos pacientes realizam todos os tratamentos convencionais ao seu alcance, sem alívio de suas dores por muitos meses ou mesmo anos, entrando em um prolongado sofrimento que se retroalimenta, afetando todas as áreas de sua vida, prejudicando seu sono, humor, relacionamento conjugal, familiar e profissional, capacidade de auto-cuidados, locomoção e exercícios.

O tratamento por ondas de choque possibilita à maioria destes pacientes a resolução dos quadros dolorosos, especialmente daqueles que não responderam às medicações e terapias físicas, e também não têm indicação ou possibilidade de resolução cirúrgica.

 


 

Contraindicações e efeitos adversos

 As Ondas de Choque não devem ser aplicadas em locais tratados com infiltração por corticóides por até seis semanas.

Evita-se o uso de ondas focais profundas sobre o tecido pulmonar, e também evitamos estacioná-las sobre os feixes vásculo-nervosos e áreas de medula espinhal íntegra sob regiões submetidas à laminectomia vertebral, onde a barreira óssea foi removida cirurgicamente.

Outras contra-indicações incluem tumores malignos, tromboses e infecções na região a ser tratada, áreas de cartilagem de crescimento em crianças e adolescentes, gravidez, doenças reumáticas não medicadas, traumas ou quadros inflamatórios muito recentes, doenças que reduzem a coagulação sanguínea ou medicamentos anticoagulantes.

É comum a ocorrência de dolorimento na região tratada, durante as primeiras 48 horas após o tratamento. Entretanto, este efeito costuma diminuir no decorrer das sessões.

O uso de Ondas de Choque radiais também pode gerar petéquias na pele, ou pequenas manchas vermelhas, que desaparecem em alguns dias.

 

Tratamento por ondas de choque

Fatores que perpetuam a dor e inflamação e devem ser informados ou investigados

Mesmo esta modalidade tão eficiente pode não funcionar em casos específicos, listados aqui para que os pacientes possam identificar as condições que mantém os quadros dolorosos e inflamatórios e demandam avaliações e acompanhamentos de outras áreas para o sucesso  completo do tratamento.

Níveis sanguíneos reduzidos de Vitamina D: pacientes com níveis baixos de vitamina D no organismo devem corrigir esta insuficiência ou deficiência, pois provoca uma persistência de áreas de edema ósseo. Recomendamos a manutenção de níveis séricos superiores a 40 ng/ml.

O uso prévio de antibióticos da classe das quinolonas (floxacinos): deve ser relatado e seu novo uso evitado dentro do possível, pois é nocivo aos tecidos dos tendões e articulações, sendo este efeito lesivo potencializado com a administração concomitante de corticóides, podendo mesmo levar à rupturas tendíneas. Seu uso diminuí ou neutraliza o efeito do tratamento por ondas de choque sobre os tendões.

Artrites soronegativas: muitos quadros reumáticos (auto-imunidades para o tecido conjuntivo e articulações) dificilmente diagnosticáveis através de exames de sangue (artrites soronegativas) devem ser tratados e acompanhados pelo Reumatologista, ou impedirão a completa e definitiva melhora dos quadros inflamatórios.

Depósito de cristais:  doenças reumáticas com depósitos de cristais de ácido úrico (gota) e pirofosfato de cálcio (condrocalcinose ou pseudogota), que levam à inflamação devem ser informadas ao Fisiatra e tratadas pelo Reumatologista.

Hemocromatose, ferritina elevada e acúmulo de ferro: também deve ser informada a Hemocromatose, condição genética frequente que aumenta a absorção intestinal e retenção de ferro no organismo. É caracterizada pela elevada ferritina (proteína que transporta o ferro) no sangue, e deve ser acompanhada e tratada pelo Hematologista. Dentre os vários tecidos que podem ser agredidos e inflamados pelo excesso de ferro ( o principal a ser protegido é o fígado) estão os músculos e as articulações.

Medicação para câncer de mama, inibidores de aromatase:  o antecedente de tratamento oncológico para mama e o uso de medicamentos que inibem a ação do estrogênio (inibidores de aromatase) pode perpetuar dores e rigidez nas articulações.

Medicamentos redutores de colesterol - estatinas: o uso de medicamentos redutores de colesterol da classe estatinas também deve ser informado, pois prejudica em muitos pacientes o alívio das dores musculares (miofasciais). O quadro frequente de dores, cãimbras e fadiga provocado pelo medicamento pode ser corrigido com a suplementação de um anti-oxidante específico, a Coenzima Q10, na dose de 200 mg ao dia. Este anti-oxidante é normalmente sintetizado no organismo juntamente com o colesterol, e a medicação prejudica sua produção. As estatinas também podem em alguns pacientes provocar uma neuropatia de fibras finas, com perda de equilíbrio (propriocepção) e sensibilidade nos membros inferiores, e contribuir para quadros dolorosos.

Distúrbios de sono: os distúrbios do sono (bruxismo, apnéia do sono) podem provocar um padrão de sono não-reparador que impede o completo relaxamento muscular e o equilíbrio neuroquímico do sistema supressor de dor e de estabilidade do humor, perpetuando a dor crônica miofascial. Devem ser diagnosticados através de exames apropriados (polissonografia) e tratados pelos especialistas de sono.Também os quadros de Síndrome das pernas inquietas durante o sono necessitam de acompanhamento e tratamento neurológico, pois podem manter as dores miofasciais nos membros inferiores, além de  os movimentos involuntários contribuírem para o sono não- reparador.

Bruxismo, trismo, disfunção de ATM: os distúrbios de mastigação podem causar disfunção da articulação têmporo-mandibular (ATM), com hipertonia da musculatura mastigatória e também da musculatura cervical, mantendo prolongados quadros de cefaléia, dor na face e dor cervical, devendo ser tratados também pelos dentistas especialistas em disfunção de ATM e oclusão.

Sensibilização segmentar vertebral: descrita pelo Dr. Andrew Fischer dos EUA na década de 90, a disfunção em um segmento vertebral e seu complexo articular, ligamentar e miofascial provoca hipersensibilidade e dor nos territórios cutâneo, muscular e ósseo relacionados com aquele segmento. É necessário o tratamento deste segmento vertebral primeiramente, antes de abordar a área periférica.

Espasticidade: a própria espasticidade pode perpetuar dor miofascial na região espástica, devendo ser tratada com as ondas de choque ou com associação de tratamentos.

Imobilismo, alterações posturais: as alterações posturais, desequilíbrios musculares e inadequações ergonômicas devem ser corrigidos para permitir a resolução completa dos quadros dolorosos, e a orientação do médico Fisiatra e interação multiprofissional com Fisioterapeutas e Educadores Físicos é fundamental para a via final de toda a cura: o Exercício, com o retorno a uma atividade física regular e adequada.

 

 

Diretor Técnico Dr. Gilson Tanaka Shinzato CRM 64.150

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